申请人名称：
地址：
法定代表人或负责人姓名：
职务：
商标代理组织名称：
地址：
被申请人名称：
地址：
评审请求：
事实与理由：
附件：
申请人章戳(签字) 商标代理组织章戳代理人签字：
年 月 日 年 月 日
★本申请书副本 份
说明：
1、此书式是供当事人依据《商标法》第三十三条规定向商标评审委员会提出商标异议复审申请时使用的申请书样式。申请人只需按此申请文书样式要求书写申请书，不受此文书样式篇幅限制。
2、申请人按此文书样式提交的商标异议复审申请书，应打印、印刷或者用钢笔、毛笔书写。
3、申请人所提出的"评审请求"，应写明所依据的《商标法》及其《实施条例》的具体条款和具体请求。申请人对部分商品或服务提出复审申请的，须在"评审请求"中写明。
4、申请人在阐述"事实与理由"时，应写明有关事实所依据的证据，并应另外提供证据目录清单，写明证据的名称、来源和要证明的具体事实。
5、申请人为法人或其他组织的，需写明法定代表人或负责人姓名、职务。